姓名

性别

联系电话

身份证件 号码

参保地

就医地

人员类别

□异地长期居住人员

□临时外出就医人员

□异地安置退休人员

□异地长期居住人员

□常驻异地工作人员

□异地转诊就医人员

□其他临时外出就医人员

参保地异地就医备案告知书(内容由参保地经办机构填写)

跨省异地就医参保地政策

省内异地就医参保地政策

其他需告知内容

一、异地就医按照参保地政策，就医地目录进行直接结算。

二、异地长期居住人员备案（含异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员备案），实行“一次备案、长期有效”。原则上在备案生效后 6 个月内不得申请变更。因退休安置地、工作单位发生变化等情况的，凭有关资料可实时申请变更。在长期备案地就医，报销起付线、比例与在凉山彝族自治州就医享受相同的待遇。

三、临时外出就医人员（含异地转诊转院就医人员和其他临时外出就医人员），实行“一次备案、半年有效”。6 个月有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。因病情需要且由具备资格的定点医疗机构开具转诊证明的，凭有关资料可实时申请变更。跨省职工：起付线 1000 元；省内职工：起付线800元；报销比例和在州内同级别医院保持一致。跨省居民：起付线 1500 元；省内居民：起付线1000元；报销比例和在州内同级别医院的基础上降低 10 个百分点。

承诺事项：

本人申请办理异地就医备案业务，已阅读并知晓《备案告知书》所述内容，同意 遵守相关规定。因个人原因无法提供异地就医备案相关证明材料，本人保证符合此业 务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，愿意接受信息共享查询核验，由此 产生的一切经济损失和法律责任均由本人承担。

承诺人(签名、指印):

年           月       日

说明

本表由参保人员填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。